Звертаємо Вашу увагу, що анкетні дані треба вносити лише українською мовою!

Поля, позначені символом * обов'язкові для заповнення


1. Персональні дані



Прізвище*

Ім'я*

По-батькові*

Паспорт: серія*

Паспорт №:*

Ким виданий:*

Дата видачі паспорта*

Выбрать дату в календаре

Громадянин України*

Дата народження*

Выбрать дату в календаре

Ідент. №:*

Місце народження
(місто, село, смт.) *

2. Адреса реєстрації (прописки)

Індекс*

Місто*

Вулиця*

Будинок*

Квартира*

Період проживання за адресою:*

з: Выбрать дату в календаре


по: Выбрать дату в календаре

3. Фактична адреса проживання

Індекс*

Місто*

Вулиця*

Будинок*

Квартира*

Період проживання за адресою:*

з: Выбрать дату в календаре

по: Выбрать дату в календаре

За місцем проживання Ви: *

4. Контактна інформація

Домашній телефон*

Телефон за місцем реєстрації*

Робочий телефон*

Мобільний телефон*

Приблизна дата початку користування мобільним зв'язком: з*

року

Адреса електронної пошти

5. Освіта

Освіта*

Назва закладу*

Спеціальність*

Відношення до війської служби*

6. Відомості про роботу

Ваша посада на підприємстві *

Дата прийняття на роботу:*

Выбрать дату в календаре

Назва підприємства, де Ви працюєте

Форма власності*

Вид діяльності підприємства*


Інше

Кількість співробітників
(орієнтовно) *

Якщо на даному підприємстві Ви працюєте меньше 3-х років, будь-ласка, вкажіть дані про попередню роботу

Попереднє місце роботи
(за реєстром)

Повна назва вашої посади

Основний вид діяльності підприємства

Дата прийняття на роботу

Выбрать дату в календаре

Дата звільнення з роботи:

Выбрать дату в календаре

7. Відомості про родину

У відповідності до положень Сімейного кодексу України, якщо Ви перебуваєте у зареєстрованому шлюбі чи у фактичних сімейних відносинах то повинні надати письмову згоду дружини/чоловіка на отримання кредиту та передачу майна, що купується з використанням кредитних коштів Банку, для забезпечепння боргових забов'язань по Кредитному договору. Якщо Ви не перебуваєте у зареєстрованому шлюбі, то повинні надати заяву про відсутність фактичних сімейних відносин.

Ви*

П.І.Б. чоловіка/дружини

Дата народження

Выбрать дату в календаре

Дата прийняття на роботу

Выбрать дату в календаре

Він/вона:

Назва підприємства
за реєстром

Робочий телефон

Мобільний телефон

Діти

Дата народження

Выбрать дату в календаре

П.І.Б.

Дата народження

Выбрать дату в календаре

П.І.Б.

Дата народження

Выбрать дату в календаре

П.І.Б.

8. Щомісячні доходи (в гривнях)

Будь-ласка, вкажіть розмір Ваших щомісячних доходів, що складають Ваш сімейний бюджет. Якщо Ви маєте непідтверджений дохід, будь-ласка, зазначте джерело такого дохода (заробітна платня у конвертах, бонуси, інше)


Заробітна платня

- зазначається сума, нарахована відповідно до бухгалтерського обліку і підтверджується документально*

- зазначається сума після оподаткування*

Доходи за депозитами*

Соціальні виплати
пенсія, стипендії *

Доход від надання майна в аренду*

Власні непідтверджені доходи*

Вкажіть джерела непідтвердженої частини доходу*

Підтверджений дохід інших членів родини
(дружини/чоловіка, батьків) *

Непідтверджений дохід інших членів родини
(дружини/чоловіка, батьків) *

Щомісячні витрати (в гривнях)

Харчування*

Одяг*

Навчання*

Відпочинок
в середньому на рік *

Оренда житла*

Сума щомісячних платежів по діючих кредитах*

Комунальні платежі
квартплата, електроенергія*

Страхування (всі види)*

Утримання автомобіля*

Мобільний телефон*

Інші витрати*

Загальна сума витрат*

9. Власність (у доларах США)

Будинок


Вартість

Квартира



Вартість

Земельна ділянка



Вартість

Автомобіль



Вартість

Інша власність

10. Ваші рахунки у банках

Поточний




Банк

Картковий





Банк

Тип картки



Депозитний




Банк

Відсоткова ставка по депозиту

11. Кредитна історія

Чи зверталися Ви раніше стосовно отримання кредиту?*

Чи отримали Ви тоді кредит?

Банк в якому Ви отримали кредит

Вкажіть, будь-ласка, ціль, на яку Ви отримали кредит




Сума кредиту

Валюта кредиту

Строк кредиту

з: Выбрать дату в календаре

по: Выбрать дату в календаре

Погашення здійснюється / здійснювалось

Сума поточної заборгованності по кредиту

Щомісячний платіж по кредиту (разом із %)

12. Параметри кредиту

Призначення кредиту*

Вартість автомобіля в гривнях*

Марка автомобіля*

Строк на який Ви бажаєте отримати кредит*

Відсоткова ставка*

Сплата комісії*

Бажана сума кредиту*

у валюті*

в т.ч. на придбання автомобілю*

у валюті*

на сплату комісії*

у валюті*

Форма погашення кредиту*

Страхування буде здійснено за наступними програмами*


Обрана страхова компанія*

14. Для клієнта

Підтверджую, що я погоджуюсь з усіма пунктами даної анкети та вся надана мною інформація вірна. Зобов'язуюсь повідомити про всі зміни щодо зазначеної в анкеті інформації. Не заперечую, щоб Банк перевірив надану мною інформацію. Підписанням цієї анкети-заяви підтверджую, що Банк надав мені в письмовій формі та в повному об’ємі інформацію передбачену п. 2 ст. 11 Закону України „Про захист прав споживачів” від 01.12.2005 р.

Інформація, зазначена в п. 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, має бути документально підтверджена.

Не заперечую, щоб Банк перевірив надану мною інформацію та надаю згоду на:

  • передачу у повному обсязі інформації, що внесена мною в цю анкету, до бюро кредитних історій (назва і адреса бюро зазначена в Тарифах Банку), (надалі - „Бюро”), з метою формування та ведення моєї кредитної історії як суб'єкта кредитної історії;
  • перевірку Бюро інформації, що внесена мною до цієї анкети, на отримання Банком з Бюро моєї кредитної історії, а також на отримання від останнього додаткової інформації про мене, з усіх дозволених законом джерел

Банк має право відмовити у видачі кредиту без пояснення причин

Дата:*

Выбрать дату в календаре

П.І.Б. клієнта*